A Fuga da Medicina Gerencialista
A medicina agora corre o risco de causar mais doenças do que curar.
BROWSTONE INSTITUTE
Aaron Kheriaty - 15 SET, 2024
Seja pela influência da Big Pharma que lucra com doenças, por agências de saúde pública comprometidas e controladas pelas mesmas indústrias que elas deveriam regular, por um estado de biossegurança que tende a pular de uma emergência de saúde declarada para outra, a medicina agora corre o risco de causar mais doenças do que curar.
O ano em que nasci, 1976, viu a publicação do livro profético de Ivan Illich, Medical Nemesis , que começa com a afirmação surpreendente: “O establishment médico se tornou uma grande ameaça à saúde”. [i] O livro explora a epidemia de doenças iatrogênicas — isto é, doenças causadas por intervenções médicas — que só piorou no quase meio século desde que este livro foi publicado. A maior parte da literatura de pesquisa atual sobre iatrogênese se concentra no problema dos erros médicos e em como instituir sistemas que podem minimizar os erros. Obviamente, é importante abordar isso, mas os erros médicos são apenas parte da história de como a medicina está nos prejudicando.
A tese básica de Illich era que alguns sistemas, incluindo nosso sistema de saúde, melhoram os resultados apenas até que se expandam para um certo tamanho industrializado, escopo monopolizado e nível de poder tecnológico. Uma vez que esse limite é atingido, sem a intenção de fazê-lo, esses sistemas paradoxalmente não podem deixar de infligir danos e minar seus objetivos declarados. Illich diagnosticou “a doença do progresso médico” em seus estágios iniciais; acredito que essa doença agora atingiu seu estágio avançado.
O problema é político e não meramente profissional: ele argumentou que “o leigo e não o médico tem a perspectiva potencial e o poder efetivo para deter a atual epidemia iatrogênica”. [ii] Na verdade, “entre todos os nossos especialistas contemporâneos, os médicos são aqueles treinados ao mais alto nível de incompetência especializada para esta busca urgentemente necessária”.
A medicina organizada sempre protegeu cuidadosamente seus membros e monopólio sobre privilégios profissionais, desde a solicitação de exames até a prescrição de medicamentos. “O monopólio médico sobre os cuidados de saúde se expandiu sem verificações e invadiu nossa liberdade com relação aos nossos próprios corpos.” [iii] No meu livro anterior, The New Abnormal: The Rise of the Biomedical Security State , exploro como essa tendência se manifestou durante nossa resposta desastrosa à Covid. Mas o problema não se limita a esse período da história médica recente, e a resposta desastrosa da saúde pública foi apenas um sintoma de problemas mais generalizados em nosso sistema de saúde.
A resposta fracassada aos males da medicina até agora tem sido mais gerencialismo — mais controle de cima para baixo por mais supostos “especialistas” — mas isso só piorou a crise, como argumentei em um post anterior . Da mesma forma, as demandas por mais cuidados médicos irão, paradoxalmente, apenas exacerbar o problema. Como Illich colocou:
A automedicação do sistema médico não pode deixar de falhar. Se um público, em pânico por revelações sangrentas, fosse intimidado a apoiar ainda mais o controle de especialistas sobre especialistas na produção de assistência médica, isso apenas intensificaria a assistência doentia. Agora deve ser entendido que o que transformou a assistência médica em um empreendimento doentio é a própria intensidade de um esforço de engenharia que traduziu a sobrevivência humana do desempenho de organismos para o resultado de manipulação técnica. [iv]
Um sistema de saúde profissionalizado e conduzido por médicos que se expande além de um limite crítico causa doenças por três razões. Primeiro, um sistema de saúde excessivamente expansivo tenderá a infligir danos clínicos que eventualmente superam os benefícios. Segundo, o sistema tende a piorar as condições sociais que tornam a sociedade insalubre. Terceiro, ele tende a expropriar o poder do indivíduo de se curar. A solução, portanto, deve envolver um programa político que facilite a reapropriação da responsabilidade pessoal pelos cuidados de saúde, com limites sensatos para a gestão profissional de nossa saúde. Para salvar a medicina, devemos limitar a medicina. Estranho dizer, precisamos de menos, não mais, cuidados de saúde profissionalizados.
A medicina desenvolveu mitos poderosos e egoístas para esconder essas verdades inconvenientes. Mas a epidemia de doenças iatrogênicas não pode mais ser escondida; as pessoas estão acordando para perceber que o poder sobre sua saúde foi tirado delas, e elas querem reapropriar o que deram a um sistema de saúde ineficaz que não atende mais às suas necessidades. Os médicos se tornaram funcionários glorificados da coleta de dados, olhando para uma tela de computador na sala de consulta em vez de se envolverem cara a cara com o paciente. Eles fazem uma série de perguntas ditadas por gerentes que têm pouco ou nada a ver com a principal reclamação do paciente. Os pacientes saem desses encontros se sentindo perplexos, não ouvidos e sem ajuda.
A medicina agora serve ao crescimento industrial, não pessoal. Seu objetivo mais alto não é eficiência na saúde — “rendimento” é uma palavra da moda favorita dos administradores de hospitais, que copiam a engenharia de movimentação de pessoas da Disneylândia para criar um sistema de catraca que arrasta as pessoas sem ajudá-las. A medicina se tornou mais sobre controlar corpos de forma eficiente e previsível do que curá-los.
A medicina há muito tempo exagera sua eficácia, embora esses mitos tenham sido completamente documentados e desmascarados por historiadores da medicina e da saúde pública. Alguns exemplos serão suficientes, embora possam ser multiplicados. Embora agora possamos tratá-la com antibióticos, a medicina não curou a tuberculose: em Nova York, em 1812, a taxa de mortalidade era de 700 por 10.000; na época em que o bacilo ofensivo foi isolado em 1882, a taxa de mortalidade era quase a metade, 370 por 10.000. Em 1910, quando o primeiro sanatório foi aberto, era de 180, e após a Segunda Guerra Mundial, mas antes que os antibióticos para TB fossem desenvolvidos, era de 48.
Outras doenças infecciosas dos últimos cem anos, da cólera, disenteria e febre tifoide à difteria, sarampo e escarlatina, também atingiram o pico e declinaram, à parte de terapias médicas como antibióticos ou vacinas. [v] Esse declínio foi devido principalmente à resistência melhorada do hospedeiro devido à melhor nutrição e, secundariamente, a melhorias na moradia e outras condições de vida. Em outras palavras, as duas principais ferramentas dos médicos hipocráticos originais, que se concentravam principalmente na dietética e no meio ambiente e apenas secundariamente em medicamentos e cirurgia.
Como Illich explicou, “A prática profissional dos médicos não pode ser creditada com a eliminação de antigas formas de mortalidade ou morbidade, nem deve ser culpada pelo aumento da expectativa de vida gasta sofrendo com as novas doenças.” Em vez disso, “comida, água e ar, em correlação com o nível de igualdade sociopolítica e os mecanismos culturais que tornam possível manter a população estável, desempenham o papel decisivo na determinação de quão saudáveis os adultos se sentem e em que idade os adultos tendem a morrer.” [vi] A subnutrição em países pobres e venenos e mutagênicos em nossos alimentos ultraprocessados em países ricos são os principais fatores que contribuem para nossa atual epidemia de doenças crônicas. Ozempic para todos não pode curar nossos problemas metabólicos.
Saúde não é uma mercadoria que pode ser produzida em massa em um modelo de engenharia. Seguindo a revolução gerencialista na medicina, até mesmo danos médicos são despersonalizados e, portanto, descartados como pequenas falhas em um sistema que de outra forma seria sólido:
Dor e enfermidade infligidas por médicos sempre fizeram parte da prática médica. Insensibilidade profissional, negligência e pura incompetência são formas antigas de negligência. Com a transformação do médico de um artesão que exerce uma habilidade em indivíduos pessoalmente conhecidos em um técnico que aplica regras científicas a classes de pacientes, a negligência adquiriu um status anônimo, quase respeitável. O que antes era considerado um abuso de confiança e uma falha moral agora pode ser racionalizado na quebra ocasional de equipamentos e operadores. Em um hospital tecnológico complexo, a negligência se torna “erro humano aleatório” ou “quebra do sistema”, a insensibilidade se torna “distanciamento científico” e a despersonalização do diagnóstico e da terapia mudou a negligência de um problema ético para um problema técnico. [vii]
Mas esses danos não serão resolvidos por medidas mais técnicas ou gerenciais — que apenas, por um ciclo de feedback auto-reforçador, agravarão os problemas que eles criaram em primeiro lugar. A solução só pode vir de indivíduos reapropriando a responsabilidade por sua saúde — o que Illich chama de "vontade de autocuidado entre os leigos" — e, assim, limitando o escopo industrial expansivo de sistemas médicos malignos. Talvez, apenas para mencionar um exemplo simples e improvisado, devêssemos abolir a "nota do médico". Por que os médicos devem exercer o monopólio de declarar alguém doente? Por que o sofrimento, o luto ou a cura fora do papel de paciente designado clinicamente devem ser considerados uma forma de desvio social?
Sem dúvida, um número limitado de procedimentos médicos específicos e um punhado de medicamentos (talvez algumas dezenas de medicamentos testados pelo tempo) provaram ser extremamente úteis. Antibióticos para pneumonia, sífilis, malária e outras doenças infecciosas graves são eficazes quando usados criteriosamente para não criar bactérias resistentes a medicamentos. A medicina tem suas ferramentas e às vezes precisamos delas. É revelador, no entanto, que as empresas farmacêuticas não invistam quase nada em pesquisa e desenvolvimento de novos antibióticos porque um medicamento de prescrição única não é suficientemente lucrativo.
Eles querem medicamentos para condições crônicas que podem ser atenuadas, mas não curadas por medicamentos. A eficácia dos medicamentos para doenças não infecciosas tem sido muito menos impressionante. Alguns exames e terapias de câncer melhoraram os resultados de sobrevivência, mas as taxas de câncer continuam a aumentar devido a fatores ambientais.
Alguns dos medicamentos mais eficazes são suficientemente seguros para que possam ser disponibilizados sem receita ou após uma simples triagem para alergias a medicamentos ou contraindicações óbvias. Algumas de nossas melhores ferramentas médicas podem ser desprofissionalizadas. A medicina organizada e as sociedades médicas, incluindo a AMA, têm resistido arduamente a tais propostas, pois seu propósito é fazer lobby pela manutenção de monopólios médicos e os interesses pecuniários dos médicos. Mas nosso investimento em medicina — gastamos o dobro do nosso PIB em assistência médica do que qualquer outra nação e obtemos resultados piores do que a maioria dos países desenvolvidos — está enriquecendo os médicos, mas claramente não está melhorando os resultados de saúde.
“A primeira ocupação a monopolizar a assistência médica é a do médico do final do século XX”, [viii] e ele falhou em entregar os produtos. É hora de descentralizar esse monopólio. A “cirurgia” necessária para nosso sistema de assistência médica será dolorosa e encontrará resistência de interesses arraigados. Mas é hora de fazermos o corte.
Nossas custosas burocracias médicas enfatizam a entrega de serviços de reparo e manutenção para corpos humanos quebrados por sistemas sociais modernos — os componentes humanos de nossa mega-máquina. [ix] Médicos se tornam mecânicos de automóveis para carros cujos motores são forçados a ficar cronicamente no limite, implacavelmente empurrados além de seus limites de engenharia. Nós, médicos, somos instruídos a abrir o capô e consertá-los, para colocar esses carros — essas carrocerias quebradas — de volta em uma pista de corrida na qual eles nunca foram projetados para dirigir. Uma entrega mais equitativa desses serviços de reparo e manutenção não resolverá os problemas subjacentes: o sistema atual está configurado para falhar.
O atendimento médico foi massivamente centralizado, mesmo em sistemas como o dos Estados Unidos, que não são nacionalizados nem baseados em um único pagador governamental. A única maneira de sair dessa aporia sem saída é a descentralização. Devolva às pessoas a soberania e a responsabilidade por sua própria saúde e dê a elas maneiras de acessar cuidados de saúde que não dependam inteiramente de guardiões médicos. Eu aprecio as ressonâncias magnéticas tanto quanto qualquer outro médico, mas a vitamina D universalmente disponível faria mais pela saúde da nação do que todos os nossos caros scanners de ressonância magnética por uma fração do custo.
Como Illich disse, “Quanto mais tempo, trabalho e sacrifício uma população gasta na produção de medicamentos como uma mercadoria, maior será o subproduto, ou seja, a falácia de que a sociedade tem um suprimento de saúde bloqueado que pode ser explorado e comercializado.” [x]
A saúde pode ser cultivada, mas não comprada. Assistência médica é algo que se faz, não algo que se comercializa ou compra. Mas nosso sistema atual nos treina para o consumo de assistência médica em vez de para ações de promoção da saúde; de fato, o próprio sistema de assistência médica restringe nossa gama de ações autônomas. Remédios disponíveis apenas mediante receita médica tornam-se para muitos virtualmente inatingíveis para pacientes e famílias acostumados a cuidar de si mesmos e de seus entes queridos.
A maioria das estratégias para a reforma médica falhará porque se concentram muito na doença e muito pouco em mudar o ambiente — os alimentos superprocessados, as toxinas, as demandas indutoras de estresse das sociedades industrializadas avançadas — que deixam as pessoas doentes em primeiro lugar. A saúde pública deve cuidar desses problemas sérios. No entanto, a cura não é mais engenharia ambiental nem mais esforços de engenharia humana para adaptar as pessoas a um ambiente indutor de doenças. “Uma sociedade que valoriza o ensino planejado acima do aprendizado autônomo não pode deixar de ensinar o homem a manter seu lugar projetado”, [xi] o que só agravará nossos problemas. Pois os humanos não são engrenagens de uma máquina projetada. Os problemas da medicina excessivamente industrializada não serão resolvidos pela saúde pública industrializada.
Mais aumentos nos controles médicos não são a resposta para nossos males, pois eles só vão piorar os danos iatrogênicos. Não podemos permitir que o mundo inteiro se torne um vasto hospital — uma receita não para a saúde, mas para o totalitarismo distópico dirigido por um quadro de elite de médicos-terapeutas em jalecos brancos — onde pacientes anestesiados se tornam solitários, passivos e impotentes. Muitas pessoas hoje, infelizmente, já vivenciam esse estado de desamparo e falta de liberdade — o que Illich chama de “sobrevivência compulsória em um inferno planejado e projetado” [xii] — onde a doença de alguém só piora.
Em vez disso, devemos olhar para iniciativas descentralizadas e de pequena escala que operem de forma autônoma, à parte dos sistemas gerenciais do poder médico. A autocura é possível, assim como a autoeducação é possível, sem jogar fora os benefícios inegáveis da medicina organizada em larga escala ou das instituições educacionais — desde que sejam mantidas dentro dos devidos limites. A natureza humana não é infinitamente elástica, ao contrário de nossos sonhos febris tecnocráticos, mas tem limites inerentes que a medicina nunca superará, por mais poderosas que sejam nossas ferramentas técnicas.
A solução para nossos problemas de saúde exigirá capacitar indivíduos e pequenas comunidades com as ferramentas necessárias não apenas para curar, mas também para lidar com as inevitabilidades da dor, da deficiência e da morte eventual. A dependência e o vício em um sistema gerencializado quebrado só piorarão nossa saúde. “A capacidade de revolta e perseverança”, escreve Illich, “de resistência obstinada e de resignação são partes integrais da vida e da saúde humanas.” [xiii]
Como os antigos trágicos gregos sabiam, a arrogância traz a ruína. Qualquer medicina que não abrace a contenção racional — que não faça os cortes necessários — acabará infligindo mais danos do que cura. A saúde é principalmente algo que se faz no contexto de uma família e comunidade solidárias, mais do que algo que se recebe de agentes externos. Os médicos e as tecnologias associadas da medicina moderna devem desempenhar um papel de apoio em um sistema de saúde são e humano, mas não são os atores principais no drama da saúde e do florescimento humano.