A OMS e a resposta à pandemia – evidências importam?

BROWNSTONE INSTITUTE

BY REPPARE   APRIL 22, 2024

Tradução: Heitor De Paola

Os princípios básicos do desenvolvimento de políticas de saúde

Todas as intervenções de saúde pública têm custos e benefícios, e normalmente estes são cuidadosamente avaliados com base em evidências de intervenções anteriores, complementadas por pareceres de peritos quando tais evidências são limitadas. Esta avaliação cuidadosa é particularmente importante quando os efeitos negativos das intervenções incluem restrições aos direitos humanos e consequências a longo prazo através do empobrecimento.

As respostas às pandemias são um exemplo óbvio. O mundo acaba de sair do evento Covid-19, o que deveria ter fornecido um excelente exemplo, uma vez que novas intervenções restritivas amplas foram amplamente impostas às populações, enquanto alguns países oferecem bons comparativos, evitando a maioria destas restrições.

A OMS chama tais medidas de Medidas de Saúde Pública e Sociais (PHSM), também usando o termo largamente sinônimo de intervenções não farmacêuticas (NPI). Mesmo se assumirmos que os países continuarão a gozar de plena soberania sobre as suas políticas nacionais, as recomendações da OMS são importantes, mesmo que apenas por causa da autoridade epistêmica ou da formação de expectativas. Em 2021, a OMS criou um Grupo de Trabalho sobre PHSM que está atualmente a desenvolver uma agenda de investigação sobre os efeitos das PHSM. Como parte deste mandato, espera-se que a OMS reexamine rigorosamente as suas recomendações sobre PHSM para reflectir as lições da Covid-19. Prevê-se que este processo esteja concluído até 2030.

É, portanto, curioso que a OMS, sem fornecer qualquer comparação de custos e benefícios da Covid-19, tenha concluído uma reunião de 2023 com intervenientes na saúde pública de 21 países com um apelo à ação a todos os países “para posicionar as PHSM como uma contramedida essencial a par das vacinas” e terapêutica para preparação e resposta a epidemias e pandemias.” Com os Estados-Membros a votarem no final de Maio para tornar as recomendações da OMS no âmbito do Regulamento Sanitário Internacional (RSI) efetivamente vinculativas, “comprometendo-se a seguir as recomendações do Director-Geral antes de serem dadas, seria de esperar que estas recomendações se baseassem numa análise completa e transparente revisão que justifique sua imposição.”

Referências do RSI

Em 2019, a OMS definiu “referências para as capacidades do Regulamento Sanitário Internacional (RSI)”, que não incluíam PHSM. Embora o RSI ainda esteja a ser revisto, os parâmetros de referência foram atualizados em 2024 como “referências para o reforço das capacidades de emergência sanitária”, fases das emergências sanitárias e contribuir para diminuir a carga sobre os sistemas de saúde, para que os serviços essenciais de saúde possam continuar e vacinas e terapêuticas eficazes possam ser desenvolvidas e implementadas com os seus efeitos maximizados para proteger a saúde das comunidades.”

No novo documento, diz-se que as PHSM “vão desde vigilância, rastreio de contatos, uso de máscaras e distanciamento físico até medidas sociais, como a restrição de reuniões de massa e a modificação de aberturas e encerramentos de escolas e empresas”. Foi incluída uma nova referência em PHSM. Por exemplo, para atingir o nível de “capacidade demonstrada”, espera-se agora que os Estados “revejam e ajustem as políticas e implementação de PHSM com base na avaliação oportuna e regular dos dados” e “estabeleçam mecanismos para todo o governo com governação bem definida” e mandatos para implementar PHSM relevantes.”

No entanto, o documento também reconhece que as PSSM podem ter “consequências negativas não intencionais na saúde e no bem-estar dos indivíduos, das sociedades e das economias, nomeadamente aumentando a solidão, a insegurança alimentar, o risco de violência doméstica e reduzindo o rendimento e a produtividade das famílias” [ ou seja aumentar a pobreza]. Assim, foi introduzido outro novo parâmetro de referência: “A proteção dos meios de subsistência, a continuidade das atividades e a continuidade dos sistemas de educação e aprendizagem estejam em vigor e funcionais durante emergências de saúde”. As perturbações, particularmente na escolaridade, parecem agora ser esperadas durante emergências de saúde, conforme refletido em parâmetros de referência que envolvem “políticas para modalidades alternativas de distribuição de refeições escolares e outras proteções sociais ligadas à escola e baseadas na escola quando as escolas estão fechadas devido a emergências”. Embora esteja potencialmente enraizado num reconhecimento dos danos da resposta à Covid-19, este parâmetro de referência também ilustra até que ponto o evento da Covid-19 molda agora a ideia de como será uma resposta à pandemia. Nenhuma outra pandemia ou emergência sanitária foi alguma vez abordada através de perturbações igualmente prolongadas na economia ou na educação.

Além disso, os parâmetros de referência sobre medidas de controle fronteiriço esperam agora que os Estados “desenvolvam ou atualizem legislação (relevante para rastreio, quarentena, testes, rastreio de contatos, etc.) para permitir a implementação de medidas relacionadas com viagens internacionais”. Para cumprir o padrão de “capacidade demonstrada”, os Estados devem “estabelecer unidades de isolamento para isolar e colocar em quarentena casos suspeitos de doenças transmissíveis em seres humanos ou animais”.

Devida Pesquisa

Esses novos bancos As marcas ilustram um afastamento notável das diretrizes pré-Covid da OMS. As recomendações mais detalhadas foram apresentadas num documento de 2019 baseado numa revisão sistemática de intervenções não farmacêuticas para a gripe pandêmica. Apesar do SARS-CoV-2 se espalhar de forma semelhante à gripe, estas orientações têm sido amplamente ignoradas desde 2020. Por exemplo, o documento de 2019 afirmava que o encerramento de fronteiras ou a quarentena de pessoas de contato ou viajantes saudáveis “não eram recomendados em nenhuma circunstância”. Foi recomendado que o isolamento dos pacientes fosse voluntário, observando que o encerramento dos locais de trabalho, mesmo por 7 a 10 dias, pode prejudicar desproporcionalmente as pessoas de baixos rendimentos.

Antes de 2020, as PHSM mais discutidas agora propostas pela OMS nunca tinham sido implementadas em grande escala e os dados sobre os seus efeitos eram, portanto, escassos. Por exemplo, a revisão de 2019 recomendou o uso de máscaras quando sintomático e em contato com outras pessoas, e até “recomendou condicionalmente” o uso de máscaras quando assintomático durante pandemias graves puramente com base na “plausibilidade mecanicista”. De fato, duas meta-análises de ensaios clínicos aleatorizados (ECR) de máscaras faciais publicadas em 2020 não encontraram nenhuma redução significativa na transmissão da gripe ou de doenças semelhantes à gripe.

Hoje, temos uma abundância de evidências sobre os efeitos das PHSM durante a era Covid. No entanto, dificilmente poderia haver mais desacordo em relação à eficácia. Um relatório da Royal Society concluiu que os confinamentos e as exigências de máscara diminuíram a transmissão e o seu rigor estava correlacionado com a sua eficácia. Entretanto, uma meta-análise estimou que o confinamento médio na Europa e na América do Norte reduziu a mortalidade por Covid em apenas três por cento no curto prazo (a um custo elevado) e uma revisão Cochrane atualizada ainda não encontrou provas da eficácia das máscaras em ambientes comunitários (sem falar em mascarar mandatos) em ECRs. O nível mais baixo de restrições nos países nórdicos foi associado a alguns dos mais baixos excessos de mortalidade por todas as causas no mundo entre 2020 e 2022, incluindo a Suécia, que nunca recorreu a confinamentos gerais ou mandatos de máscara.

Novas recomendações

Apesar das evidências variáveis de eficácia e danos, e do processo de revisão em curso de 7 anos da OMS, a OMS começou a rever as recomendações sobre PHSM. A primeira publicação da iniciativa recentemente lançada pela OMS Preparação e Resiliência para Ameaças Emergentes (PRET), intitulada 'Planejamento para pandemias de patógenos respiratórios', defende uma “abordagem preventiva para a prevenção de infecções no início do evento” que “salvará vidas” e diz os decisores políticos devem “estar prontos para aplicar PHSM rigorosas, mas por um período de tempo limitado, a fim de minimizar as consequências não intencionais associadas à saúde, aos meios de subsistência e outras consequências socioeconómicas”. Estas recomendações não se baseiam em qualquer revisão sistemática de novas evidências, como foi tentado nas orientações sobre a gripe de 2019, mas em grande parte em compilações de “lições aprendidas” não estruturadas e baseadas em opiniões de comitês convocados pela OMS.

A versão de 2023 do manual “Gestão de Epidemias” da OMS, publicado pela primeira vez em 2018 e destinado a informar o pessoal da OMS e os ministérios da saúde, ilustra esta falta de base fatual. A comparação das duas edições do mesmo documento mostra uma marcada normalização das PHSM da era Covid-19. Por exemplo, a versão anterior recomendava que as pessoas doentes usassem máscaras durante pandemias graves como uma “medida extrema”. O manual revisto recomenda agora o uso de máscara para todas as pessoas, doentes ou saudáveis, não apenas durante pandemias graves, mas mesmo no caso de gripe sazonal.

Cobrir o rosto já não é claramente considerado uma “medida extrema”, mas normalizado e retratado como semelhante à lavagem das mãos.

Em outro lugar, a versão de 2018 de ‘Managing Epidemics’ declarou:

Vimos também que muitas medidas tradicionais de contenção já não são eficientes. Devem, portanto, ser reexaminados à luz das expectativas das pessoas de mais liberdade, incluindo liberdade de circulação. Medidas como a quarentena, por exemplo, antes consideradas como uma realidade, seriam hoje inaceitáveis para muitas populações.

A edição de 2023 revisa isso para:

Vimos também que muitas medidas de contenção tradicionais são difíceis de implementar e sustentar. Medidas como a quarentena podem estar em contradição com as expectativas das pessoas de mais liberdade, incluindo a liberdade de circulação. As tecnologias digitais para rastreamento de contatos tornaram-se comuns em resposta à Covid-19. Estes, no entanto, trazem consigo questões de privacidade, segurança e éticas. As medidas de contenção devem ser reexaminadas em parceria com as comunidades que impactam.

A OMS já não considera a quarentena ineficiente e inaceitável, mas apenas “desafiadora de implementar e sustentar” porque pode ir contra as expectativas das pessoas.

Uma nova secção sobre “infodemias” dá conselhos sobre como gerir as expectativas das pessoas. Os Estados são agora incentivados a criar uma “equipe de gestão da infodemia” que deverá “desmascarar a desinformação e a má informação que possam ter um impacto negativo na saúde das pessoas e das comunidades, respeitando ao mesmo tempo sua liberdade de expressão.” Mais uma vez, não são fornecidas provas sobre a razão pela qual esta nova área de recomendações é necessária, como a “verdade” é arbitrada em situações tão complexas e heterogêneas, ou como serão abordados os potenciais efeitos negativos da sufocação da troca de informações e da discussão de questões complexas.

Gestão Infodêmica na Prática

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor-Geral da OMS, recentemente tranquilizou o mundo num discurso:

Deixe-me ser claro: a OMS não impôs nada a ninguém durante a pandemia de Covid-19. Nem bloqueios, nem mandatos de máscara, nem mandatos de vacinas. Não temos o poder para fazer isso, não queremos e não estamos tentando consegui-lo. A nossa função é apoiar os governos com orientação baseada em evidências, aconselhamento e, quando necessário, suprimentos, para ajudá-los a proteger o seu povo.

Este não é o único exemplo da OMS adotar uma estratégia proativa de “gestão infodêmica”, tal como recomenda que os Estados façam. A versão mais recente do Acordo sobre a Pandemia inclui um novo parágrafo:

Nada no Acordo sobre Pandemia da OMS será interpretado como proporcionando ao Secretariado da Organização Mundial da Saúde, incluindo o Diretor-Geral da OMS, qualquer autoridade para dirigir, ordenar, alterar ou de outra forma prescrever as leis ou políticas nacionais de qualquer Parte, ou para mandatar ou de outra forma, impor quaisquer requisitos para que as Partes tomem ações específicas, como proibir ou aceitar viajantes, impor mandatos de vacinação ou medidas terapêuticas ou de diagnóstico, ou implementar bloqueios.

Esta última afirmação é particularmente digna de nota porque ignora as alterações propostas ao RSI que acompanham o acordo sobre a pandemia, através das quais os países se comprometerão a seguir recomendações futuras sobre PHSM no âmbito de um acordo juridicamente vinculativo, enquanto o Acordo sobre a Pandemia não inclui tais propostas.

A OMS promete “apoiar os governos com orientações baseadas em evidências”, mas parece estar a promover recomendações de PHSM que entram em conflito com as suas próprias orientações, sem qualquer aparente nova base de evidências. Dado que os países se saíram bem sem seguir medidas altamente restritivas, e os impactos a longo prazo da redução da educação e da saúde econômica na saúde humana, o princípio de “não causar danos” parece exigir mais cautela na aplicação de tais políticas consequentes. As políticas necessitam de uma base factual para justificar a sua adoção. Dada a trajetória dos surtos naturais, contrariamente às afirmações da OMS, não está a aumentar, parece pertinente esperar um da OMS antes de forçarem os Estados-Membros a arriscar a saúde e o bem-estar econômico das suas populações na próxima vez que uma pandemia ou emergência sanitária ocorrer.

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REPPARE (REevaluating the Pandemic Preparedness And REsponse agenda) envolve uma equipe multidisciplinar convocada pela Universidade de Leeds:

Garrett Wallace Brown é Presidente de Política Global de Saúde na Universidade de Leeds. Ele é co-líder da Unidade de Pesquisa em Saúde Global e será o Diretor de um novo Centro de Colaboração da OMS para Sistemas de Saúde e Segurança Sanitária. A sua investigação centra-se na governação da saúde global, no financiamento da saúde, no reforço dos sistemas de saúde, na equidade na saúde e na estimativa dos custos e da viabilidade de financiamento da preparação e resposta a pandemias. Conduziu colaborações políticas e de investigação em saúde global durante mais de 25 anos e trabalhou com ONG, governos em África, o DHSC, o FCDO, o Gabinete do Reino Unido, a OMS, o G7 e o G20.

David Bell é médico clínico de saúde pública com doutorado em saúde populacional e experiência em medicina interna, modelagem e epidemiologia de doenças infecciosas. Anteriormente, foi Diretor de Tecnologias Globais de Saúde no Intellectual Ventures Global Good Fund nos EUA, Chefe do Programa para Malária e Doença Febril Aguda na Fundação para Novos Diagnósticos Inovadores (FIND) em Genebra, e trabalhou em doenças infecciosas e diagnóstico coordenado de malária. estratégia da Organização Mundial da Saúde. Ele trabalhou por 20 anos em biotecnologia e saúde pública internacional, com mais de 120 publicações de pesquisa. David mora no Texas, EUA.

Blagovesta Tacheva é pesquisadora REPPARE na Escola de Política e Estudos Internacionais da Universidade de Leeds. Ela tem doutorado em Relações Internacionais com experiência em desenho institucional global, direito internacional, direitos humanos e resposta humanitária. Recentemente, conduziu uma investigação colaborativa da OMS sobre estimativas de custos de preparação e resposta a pandemias e o potencial de financiamento inovador para cobrir uma parte dessa estimativa de custos. O seu papel na equipa REPPARE será examinar os actuais arranjos institucionais associados à agenda emergente de preparação e resposta à pandemia e determinar a sua adequação, considerando a carga de risco identificada, os custos de oportunidade e o compromisso com a tomada de decisões representativa/equitativa.

Jean Merlin von Agris é estudante de doutorado financiado pelo REPPARE na Escola de Política e Estudos Internacionais da Universidade de Leeds. Possui mestrado em economia do desenvolvimento, com especial interesse em desenvolvimento rural. Recentemente, concentrou-se na investigação do âmbito e dos efeitos das intervenções não farmacêuticas durante a pandemia de Covid-19. No âmbito do projeto REPPARE, Jean concentrar-se-á na avaliação dos pressupostos e na robustez das bases de evidências que sustentam a agenda global de preparação e resposta a pandemias, com especial enfoque nas implicações para o bem-estar.

https://brownstone.org/articles/the-who-and-pandemic-response-should-evidence-matter/