A politização da pesquisa médica
BROWNSTONE INSTITUTE
RUSS GONNERING 26 DE JULHO DE 2024
Tradução: Heitor De Paola
Li a edição de 19 de julho de 2024 do Journal of the American Medical Association e percebi que minha profissão, ou pelo menos a publicação de artigos médicos, aparentemente se tornou apenas uma extensão de um partido político. Isso reforçou minha memória de 50 anos atrás, folheando as edições de 1938 do Wiener Mediziniche Wochenshrift após o Anschluss [N. do T.: anexação da Áustria pela Alemanha nazista] e visualizando os artigos. O conselho editorial em Viena mudou da noite para o dia. A ideologia era primordial.
Dois artigos na edição atual do JAMA chamaram minha atenção. Eles foram escritos em inglês em 2024 em um periódico dos Estados Unidos outrora respeitado, mas poderiam ter sido escritos em 1938 em alemão em um periódico médico vienense igualmente respeitado. O primeiro foi Elevating the Importance of Local Elections , datado de 16 de junho de 2024. Embora eu concorde que as eleições locais são de fato importantes, meu raciocínio é um pouco diferente do dos autores. Esta é a parte que me chamou a atenção:
Considere os conselhos escolares. Eles moldam orçamentos hiperlocais, currículos e alocação de recursos. 6 Os conselhos escolares recentemente se tornaram um campo de batalha para mudanças sociais, muitas vezes em detrimento dos alunos. Em todo o país, agitadores interromperam reuniões do conselho escolar e promoveram candidatos ao conselho escolar com agendas políticas que incluem reverter protocolos relacionados à COVID-19, proibir o ensino da teoria crítica da raça, apagar a educação sobre racismo e escravidão, proibir livros e promover políticas que marginalizam jovens lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros, queer (ou questionadores), assexuais (ou aliados) e intersexuais. Essas políticas prejudicam diretamente os alunos que muitas vezes são obrigados a continuar sua educação em ambientes inseguros e ocasionalmente hostis. Em muitos casos, os agitadores não moram ou têm alunos no distrito escolar; eles ganham influência aparecendo quando outros ficam em casa, aproveitando a participação historicamente baixa nas reuniões do conselho escolar e nas eleições locais.
Outros cargos eleitos podem ser mais relevantes para a saúde do que seus títulos sugerem. Por exemplo, o comissário de agricultura do Texas desempenha um papel crítico na supervisão da educação em saúde para o estado. O comissário ferroviário do Texas tem pouco a ver com trens, mas desempenha um papel importante nas decisões políticas que afetam as mudanças climáticas, outro tópico criticamente relevante para a saúde. As disputas por tais cargos têm um efeito inegável na saúde e no bem-estar das comunidades, mas são frequentemente ignoradas. Além dessas posições aparentemente obscuras, considere a filosofia jurídica dos juízes eleitos localmente, a direção estratégica dos promotores e os votos sobre impostos escolares ou financiamento para uma biblioteca comunitária.
Eu teria aplaudido os autores se eles percebessem que opiniões diferentes das deles podem ser tão racionais, válidas e defensáveis. Infelizmente, eles não fazem segredo sobre de que lado da divisão cultural eles se encaixam. Aqueles que discordam deles estão alinhados com “agitadores”, aqueles que “banem livros”, “apagam a história”, contribuem para “ambientes hostis” e “tiram vantagem” da baixa participação em reuniões do conselho escolar. Tanto para “democracia”.
Esse é certamente o direito deles. Eles não têm obrigação legal de serem imparciais. No entanto, eu culpo a publicação médica e científica em si. Por anos, fomos obrigados a listar qualquer conflito de interesses quando submetemos um artigo para consideração para publicação. Isso foi firmemente estabelecido como um meio de proteger os leitores de preconceitos abertos ou implícitos. Normalmente, isso é direcionado a autores que podem ter interesse financeiro nos agentes ou procedimentos que recomendam em seu artigo. Mas e os interesses não financeiros ?
Nos últimos 4 anos, periódicos médicos e científicos romperam com a tradição para fazer recomendações políticas que os autores alegam ter ramificações médicas ou científicas. Tanto a Scientific American quanto o New England Journal of Medicine endossaram formalmente Joe Biden para presidente em 2020. O último chegou a afirmar que foi pelo mau tratamento da Covid pelo governo Trump. Com as revelações do tremendo dano causado às crianças, aos negócios e à saúde em geral pelos mandatos e bloqueios do governo Biden, eu me pergunto se eles gostariam de reconsiderar suas ações? Infelizmente, duvido.
Uma linha foi cruzada na publicação científica e médica. Devemos agora exigir que os autores revelem conflitos de interesse políticos quando sua mensagem principal é política? Acho que deveríamos, pelas mesmas razões pelas quais exigimos a divulgação de conflitos de interesse financeiros. Pode-se utilizar muito simplesmente o site followthemoney.org para verificar as doações financeiras de autores que fazem uma declaração principalmente política em um artigo médico. Eu faço isso. Às vezes fico surpreso, mas na maioria das vezes não.
Essa politização descarada da literatura médica leva ao segundo artigo na mesma edição, Protecting Participants Is Not the Top Priority in Clinical Research . É ainda mais preocupante, de uma forma muito pessoal e profunda. Aqueles familiarizados com este Substack saberão por postagens anteriores que dois primos de primeiro grau da minha mãe foram assassinados por fascistas croatas no Campo de Extermínio de Jasenovac .
Uma das minhas razões para passar meu primeiro ano de graduação na Universidade de Viena foi uma tentativa de entender como uma cultura que produziu Mozart também poderia ter produzido a morte em escala industrial. Uma discussão mais profunda pode ser encontrada lendo as postagens anteriores do Substack. Por aqui, basta que eu tenha descoberto que não havia um gene alemão/austríaco/croata distorcido. Qualquer sociedade, dadas as circunstâncias certas, poderia ser vítima dessa loucura. E, de muitas maneiras, aconteceu bem aqui, pelo menos no nível filosófico, em 2020.
A mensagem principal do autor, ao que parece, é que a Declaração de Helsinque sobre ética médica em pesquisa com seres humanos deve ser descartada. É necessário para o impacto total deste artigo que grande parte dele seja citada na íntegra:
A Declaração de Helsinque, 1 adotada há 60 anos pela Associação Médica Mundial, é amplamente vista como “o documento 'fundamental' referente à ética da pesquisa médica”. 2 No entanto, ela endossa uma premissa central que é totalmente inconsistente com o entendimento há muito aceito da ética da pesquisa com participantes humanos. Seu endosso dessa premissa tem consequências reais que são prejudiciais à capacidade de conduzir pesquisas eticamente. Já passou da hora de essa posição mudar. E agora há uma oportunidade específica para fazer essa mudança: a Associação Médica Mundial está atualmente envolvida em um procedimento para revisar a declaração…
O problema surge quando os pesquisadores se afastam da ética do cuidado clínico para a ética da pesquisa. Quando um médico está conduzindo uma pesquisa, o objetivo se torna tentar responder a uma questão de pesquisa. Ao fazer isso, as atividades do médico podem não mais estar sempre no melhor interesse do participante da pesquisa ... (Ênfase adicionada)
A sociedade criou regras especiais relacionadas à pesquisa precisamente porque, na ausência dessas regras, os médicos que conduzem pesquisas estariam se comportando de maneira antiética e ilegal. (Ênfase adicionada) Eles estariam fazendo coisas aos participantes da pesquisa que violam o dever ético fundamental relacionado a quase sempre priorizar os melhores interesses desses pacientes.
Mas é reconhecido que é importante para todos que a pesquisa seja conduzida. Então, um conjunto distinto de regras para a categoria de pesquisa foi criado, e essas regras gerenciam o conflito de interesses entre fazer o que é necessário para responder a uma questão de pesquisa e priorizar o bem-estar dos participantes. Esse conjunto de regras enfraquece a exigência de que tudo seja no melhor interesse dos participantes, e substitui essa exigência por um conjunto alterado de regras que permite, dentro de limites, que coisas aconteçam que podem não ser do seu melhor interesse.
Esta é a visão bem reconhecida de como o atual sistema de ética em pesquisa funciona . É tão não controverso que até mesmo os líderes em um dos esforços proeminentes para repensar a ética em pesquisa — a mudança em direção a uma abordagem de sistemas de saúde de aprendizagem que reescreveria drasticamente essas regras — não hesitam em reconhecer este aspecto central do sistema existente: “A participação em pesquisa clínica nem sempre atende aos melhores interesses dos pacientes; (ênfase adicionada) estudos, por exemplo, frequentemente incluem procedimentos onerosos ou arriscados que não têm perspectiva de benefício médico direto, mas que são justificados pela necessidade de validade científica e pelo valor social da pesquisa.” 5
E isto leva diretamente à declaração altamente problemática na secção 8 da Declaração de Helsinque: “Embora o objetivo principal da investigação médica seja gerar novos conhecimentos, este objetivo nunca pode ter precedência sobre os direitos e interesses dos sujeitos individuais da investigação.” 1
É impossível seguir esse preceito e também conduzir grande parte da pesquisa que está ocorrendo atualmente. De fato, uma versão “corrigida” dessa declaração diria exatamente o oposto: “Dado que o propósito principal da pesquisa médica é gerar novos conhecimentos, esse objetivo, em muitos casos, terá precedência sobre os interesses de sujeitos de pesquisa individuais. Essa circunstância é aceitável.” (Ênfase adicionada)…
Talvez não devêssemos ficar particularmente incomodados com essa declaração problemática. Talvez ela possa ser tratada como um exagero inofensivo , uma tentativa de uma organização de médicos (a Associação Médica Mundial) de ser egoísta e proteger sua imagem, dizendo ao público o que ele espera ouvir : que, é claro, mesmo em pesquisa clínica, nenhum médico jamais fará algo que seja realmente prejudicial a um participante da pesquisa. Infelizmente, isso está longe de ser o caso real. A declaração, na declaração, cria um dano muito real. (Ênfase adicionada)
Ao endossar uma mensagem incorreta sobre até que ponto a pesquisa prioriza os interesses dos participantes, a declaração torna mais provável que os pesquisadores retransmitam essa falsa crença aos participantes da pesquisa, tornando o consentimento informado ainda mais problemático. Com base na seção 8 da declaração, presumivelmente seria perfeitamente apropriado incluir o seguinte texto, de forma proeminente, no formulário de consentimento para muitos ensaios clínicos: "Nada que for feito a você neste ensaio clínico jamais terá permissão para ter precedência sobre seus melhores interesses. Promover seus melhores interesses sempre será priorizado, mesmo quando isso for contrário ao objetivo de responder à questão da pesquisa." Mas essa declaração não é apenas factualmente errada em relação ao que realmente acontece em uma grande porcentagem de ensaios clínicos, ela acabaria piorando o equívoco terapêutico. (Ênfase adicionada ESTA É A DECLARAÇÃO MAIS PREOCUPANTE DESTE ARTIGO!!!) Ela tranquilizaria erroneamente os participantes da pesquisa quando eles precisam ser avisados sobre seu provável mal-entendido sobre o que acontece em ensaios clínicos.
Certamente deveria ser preocupante quando o mais proeminente código de ética internacional contém uma declaração endossando uma prática que contradiz um aspecto importante de como os ensaios clínicos são realmente conduzidos. (Ênfase adicionada) É hora de ir além de meramente reconhecer ocasionalmente isso como uma idiossincrasia aceitável da declaração e, em vez disso, trabalhar para substituir essa declaração por sua mensagem correta — e 180 graus oposta. Isso seria um tributo apropriado, de fato, à enorme quantidade de bem que a declaração realizou, já que seu 60º aniversário é comemorado em junho.
Continuo torcendo para que eu esteja lendo este artigo de jornal incorretamente, mas depois de várias leituras, cheguei à mesma conclusão. Francamente, estou total e completamente pasmo... Não sou estranho à pesquisa clínica, tendo sido um dos pesquisadores originais pioneiros no uso da toxina botulínica (Botox) para distúrbios do movimento facial. Isso implicou em observação detalhada e relatórios ao Pesquisador Principal e patrocinador da pesquisa de todos os resultados positivos e potencialmente negativos regularmente.
No passado, a segurança, assim como a eficácia, era um dos principais assuntos da pesquisa. Regras de interrupção, condições que exigiriam uma interrupção imediata da pesquisa, eram parte integrante do protocolo. O autor parece indicar que elas simplesmente não são mais essenciais. Talvez seja apenas uma linguagem desleixada, mas levanta sérias preocupações éticas, pelo menos na minha opinião.
Pensar que um pesquisador ético se sentiria autorizado e até mesmo com direito a CONSCIENTEMENTE colocar pacientes em perigo para responder a uma questão de pesquisa, não importa quão urgente, é totalmente inaceitável. Tenho visões deste artigo de 1990 sobre os Experimentos de Hipotermia de Dachau . Talvez as sementes já estivessem plantadas naquela época, como conclui o artigo:
Ciência inferior geralmente não chama a atenção do eticista porque é geralmente descartada pelos cientistas. Diálogos éticos lidam com trabalho de conteúdo científico sólido, mas moral controverso, e o simples fato de um debate ser conduzido implica que o assunto em consideração tem mérito científico. Se as deficiências do estudo de hipotermia de Dachau tivessem sido totalmente apreciadas, o diálogo ético provavelmente nunca teria começado. Continuá-lo corre o risco de implicar que esses grotescos exercícios médicos nazistas produziram resultados dignos de consideração e possivelmente benéficos para a humanidade. A presente análise mostra claramente que nada poderia estar mais longe da verdade. Embora os experimentos de Dachau tenham aberto o diálogo sobre uma questão ética importante, a descontinuação do debate sobre esses experimentos não deve pôr fim à exploração do assunto maior — as implicações do uso de dados eticamente contaminados. Mas o estudo de Dachau é um exemplo inapropriado para esse propósito.
Este artigo de 1990 do New England Journal of Medicine parece dizer que se os estudos fossem feitos com mais rigor , pelo menos as considerações éticas de usá-los poderiam ser debatidas. O artigo atual do Journal of the American Medical Association de 2024 parece ir muito além dessa circunstância. E, no entanto, ao olhar para trás na Covid, talvez eu seja apenas um dinossauro e o autor esteja de fato descrevendo a realidade da pesquisa médica atual . Se for assim, eu relutaria em recomendar a um amigo ou membro da família, ou mesmo a qualquer pessoa , que participasse de uma pesquisa clínica novamente!
Albert Einstein teria dito: O mundo não será destruído por aqueles que fazem o mal, mas por aqueles que os observam sem fazer nada . Ele estava certo.
Republicado do Substack do autor
Publicado sob uma licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional.
Para reimpressões, defina o link canônico de volta para o artigo original do Brownstone Institute e o autor.
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Russ S. Gonnering is Adjunct Professor of Ophthalmology, Medical College of Wisconsin.
https://brownstone.org/articles/the-politicization-of-medical-research/