A revolução gerencial em medicina
BROWNSTONE INSTITUTE
Aaron Kheriaty 23 de agosto de 2024
Tradução: Heitor De Paola
De acordo com a pesquisa do Pew, o número de adultos dos EUA queconfiam em cientistas médicos para agir no melhor interesse do público diminuiu de 40% em 2020 para 29% em 2022. Uma pesquisa de 2021 do Conselho Americano de Medicina Interna também descobriu que uma em cada seis pessoas – incluindo médicos – não confia mais nos médicos, e uma em cada três não confia no sistema de saúde. Quase metade da população não confia em nossas agências de saúde pública para agir em nosso interesse.
Os médicos estão deixando a profissão em massa, provocando preocupações de uma escassez de médicos. De acordo com a Associação Médica Americana, um em cada cinco médicos planeja deixar a medicina nos próximos dois anos, e um em cada três planeja reduzir suas horas de trabalho no próximo ano. Por que a medicina hoje está falhando com muitos de seus alunos mais brilhantes e empurrando um grande número de seus praticantes melhor preparados para a aposentadoria antecipada?
A resposta é complexa e multifatorial, mas um dos principais fatores contribuintes é a revolução gerencial na medicina. A medicina, como muitas outras instituições contemporâneas desde a Segunda Guerra Mundial, sucumbiu ao gerencialismo – a crença infundada de que tudo pode e deve ser deliberadamente projetado e gerenciado de cima para baixo. O gerencialismo está destruindo a boa medicina.
A ideologia gerencialista consiste em vários princípios fundamentais, de acordo com a N.S. O Lyons. O primeiro é o Cientismo Tecnocrático, ou a crença de que tudo, incluindo a sociedade e a natureza humana, pode e deve ser totalmente compreendido e controlado através de meios científicos e técnicos materialistas, e que aqueles com conhecimento científico e técnico superior estão, portanto, mais bem posicionados para governar a sociedade. Na medicina, isso se manifesta através da proliferação metastática de “diretrizes” de cima para baixo, impostas aos médicos para ditar o manejo de várias doenças. Estes não vêm apenas de sociedades médicas profissionais, mas também de autoridades reguladoras estaduais e federais e agências de saúde pública.
“Diretrizes” é de fato um eufemismo projetado para obscurecer sua função real: eles controlam o comportamento do médico ditando pagamentos e reembolso por atingir certas métricas. Em 1990, o número de diretrizes disponíveis era de 70; em 2012, havia mais de 7.500. Neste regime gerencial metastático, a discrição clínica do médico sai pela janela, sacrificada no altar de listas de verificação irrefletidas. Como todo médico sabe por experiência clínica, cada paciente é sui generis, irrepetível único.
Os pacientes reais não podem ser adequadamente gerenciados por um algoritmo baseado em diagnóstico ou tratados por um iPad. As listas de verificação são úteis apenas quando o problema foi compreendido. Para que o praticante seja capaz de entender os problemas em primeiro lugar requer intuição e imaginação – ambos os atributos em que os seres humanos ainda têm a vantagem sobre o computador. A resolução de problemas em um ambiente complexo envolve processos cognitivos análogos aos esforços criativos, mas a educação médica, como atualmente configurada, não cultiva essas capacidades.
O Cientismo Tecnocrático também impulsionou a campanha para a chamada “medicina baseada em evidências” – a aplicação de conhecimento especializado racionalizado, obtido tipicamente de ensaios clínicos controlados para casos clínicos individuais. A primeira vista, a medicina baseada em evidências parece difícil de argumentar – afinal, as intervenções médicas não deveriam ser baseadas nas melhores evidências disponíveis? Mas há sérias falhas com este modelo, que foram exploradas pela Big Pharma. Os estudos produzem médias estatísticas, que se aplicam às populações, mas não dizem nada sobre os indivíduos. Não há dois corpos humanos exatamente iguais, mas o cientificismo tecnocrático trata os corpos como fungíveis e intercambiáveis.
Como meu colega epidemiologista de Yale Harvey Risch argumentou, a “medicina baseada em evidências” (EBM) – um termo cunhado por Gordon Guyatt em 1990 – soa plausível, mas é realmente uma farsa. É claro que os médicos têm raciocinado a partir de evidências empíricas desde os tempos antigos; sugerir o contrário, apenas trai a ignorância da história da medicina. Os proponentes da EBM afirmam que só devemos usar a “melhor evidência disponível” para fazer julgamentos clínicos. Mas essa presunção é enganosa e errada: devemos usar todas as evidências disponíveis, não apenas as consideradas “melhores” por “especialistas” auto-nomeados. O termo “baseado em evidências” funciona para contrabandear na alegação de que ensaios duplo-cegos, randomizados, controlados por placebo (ECTs) são a melhor forma de evidência e, portanto, o padrão-ouro para o conhecimento médico.
Mas, como explica Risch, “os julgamentos sobre o que constitui ‘a melhor” evidência são altamente subjetivos e não necessariamente produzem resultados gerais que são quantitativamente os mais precisos”. Cada desenho do estudo tem seus próprios pontos fortes e fracos, incluindo ECRs. A randomização é apenas um entre muitos métodos no design de estudo de pesquisa para controlar possíveis fatores de confusão, e só funciona se você acabar com um grande número de sujeitos no braço de resultados. O modelo EBM favorece ensaios controlados randomizados que apenas grandes empresas farmacêuticas podem se dar ao luxo de realizar para licenciar seus produtos.
Isso resulta, entre outras coisas, no desmantelamento de toda a disciplina de epidemiologia. Os critérios da EBM constituem a propaganda da Big Pharma disfarçada como o “melhor” especialista científico e técnico. “Representar que apenas evidências de ECR altamente inacessíveis são apropriadas para aprovações regulatórias fornecem uma ferramenta para as empresas farmacêuticas protegerem seus produtos de patentes caros e altamente lucrativos contra a concorrência por medicamentos genéricos aprovados fora de gravadoras, eficazes e baratos cujos fabricantes não seriam capazes de pagar RCTs em larga escala”. Interesses lucrativos impulsionam a chamada medicina baseada em evidências.
O segundo princípio de nossa ideologia gerencial é o progressismo utópico, ou a crença de que uma sociedade perfeita é possível através da perfeita aplicação do conhecimento científico e técnico e que o Arco da História se inclina para a utopia à medida que o conhecimento mais especializado é adquirido. Lembro-me de uma conversa há alguns anos com um enfermeiro especialista em ética de Johns Hopkins, que estava dando uma palestra na faculdade de medicina onde eu ensinei. Ela observou que o Hospital Johns Hopkins usou o slogan de marketing, “The Place Where Miracles Happen”. A medicina claramente não está imune ao progressismo utópico, mesmo que seja apenas cinicamente tocando nessa ideologia para fins de relações públicas.
Naturalmente, a promessa de entregar milagres só cria médicos para o fracasso e os pacientes para desapontamento. Quando esses milagres prometidos não se materializam – um câncer incurável é tão incurável em Hopkins quanto no hospital da comunidade local – os pacientes se sentem traídos e os médicos desprovidos. Um reconhecimento humilde e realista dos limites permanentes da medicina é um ponto de partida necessário para qualquer sistema de saúde saudável e sustentável. Os médicos não são milagreiros, muito menos deuses. A ciência não pode nos salvar.
A terceira característica da ideologia gerencialista é o Liberationism, a crença de que indivíduos e sociedades são impedidos do progresso pelas regras, restrições, relacionamentos, instituições históricas, comunidades e tradições do passado – todos os quais são necessariamente inferiores ao novo, e dos quais devemos, portanto, ser libertados para seguir em frente. Ao contrário dessa ideologia, há algumas coisas na medicina que nunca mudarão.
Na sua base, a medicina é constituída por um tipo particular de relação – uma relação baseada na confiança entre um paciente tornado vulnerável pela doença e um médico que professa usar seus conhecimentos e habilidades sempre e apenas para fins de saúde e cura. Nenhum avanço tecnológico, nenhum desenvolvimento social, jamais alterará isso. Os fins, ou propósitos, da medicina são cozidos no tipo de profissão que é, fundamentado nas realidades da saúde, da doença e do corpo humano.
Mas hoje, a ideologia do Liberacionismo procura “libertar” a medicina dessas restrições. Por que os médicos só devem buscar a saúde e a cura como seus objetivos? Afinal, a tecnologia biomédica pode ser usada para todos os tipos de outras atividades. Além de fazer bem os doentes, podemos tornar o saudável “melhor do que bem” através de hormônios, edição de genes ou psicofarmacologia, podemos fazer pessoas baixas altas, pessoas fracas fortes e pessoas comuns mais inteligentes. Esses projetos de “aprimoramento humano” explodirão os limites da medicina e libertarão o homem das restrições da natureza humana.
Por que nos limitarmos à cura quando podemos transformar homens em mulheres, mulheres em homens e humanos em pós-humanos maiores, mais rápidos, mais fortes e mais inteligentes ou super-humanos? Projetos libertadores libertarão o homem não apenas dos estragos da doença, mas das restrições da própria natureza humana.
Uma crítica completa dos projetos do chamado aprimoramento vai além do escopo deste artigo. Basta dizer que nossas primeiras incursões nesses domínios provaram ser não libertadoras, mas desumanizantes. Para dar apenas um exemplo contemporâneo, o que os proponentes chamam de “cuidados afirmativos de gênero” está rapidamente desmoronando sob o peso das evidências que mostram que os hormônios bloqueadores da puberdade, hormônios sexuais cruzados e cirurgias que destroem órgãos reprodutivos saudáveis não melhoraram os resultados de saúde mental da juventude disfórica de gênero. O Reino Unido e vários países escandinavos, que encomendaram relatórios para examinar cuidadosamente as evidências científicas para essas intervenções, estão rapidamente fechando suas clínicas de gênero pediátrica antes que danos adicionais sejam infligidos a jovens vulneráveis que lutam com questões de imagem corporal e identidade.
No entanto, não precisamos dessa evidência científica – por mais útil que seja para fazer o caso – para entender que destruir a função dos órgãos de saúde não é uma boa ideia. Como poderia todo esse empreendimento ser compatível com a boa medicina, com os objetivos da saúde e do florescimento humano interno à prática da medicina?
O que se desenrolou nos últimos anos com a explosão de cuidados afirmativos de gênero foi em grande parte impulsionado não apenas pela ideologia Liberacionista, mas também por considerações financeiras e pelo desejo de criar uma coorte de pacientes ao longo da vida, inteiramente dependentes do sistema de saúde, que de outra forma eram fisicamente saudáveis. O resultado foi uma forma de abuso infantil institucionalizado e medicalizado alimentado pelo contágio social e sustentado pela calúnia e silenciamento dos críticos.
A medicina de gênero será considerada um dos maiores escândalos e loucuras da história médica, e está prestes a entrar em colapso global sob o peso de suas próprias contradições.
A quarta característica da revolução gerencial é o Homogeneizar o Universalismo, ou a crença de que todos os seres humanos são unidades fundamentalmente intercambiáveis de um único grupo universal e que as “melhores práticas” sistêmicas descobertas pela administração científica são universalmente aplicáveis em todos os lugares e para todos os povos. Portanto, qualquer particularidade não-superficial ou diversidade de lugar, cultura, costume, nação ou estrutura governamental em qualquer lugar é evidência de uma falha ineficiente em convergir com sucesso no sistema ideal; o progresso sempre implica naturalmente centralização e homogeneização.
Tal como acontece com as chamadas “orientações clínicas” discutidas acima, a medicina também viu a recente explosão das chamadas métricas de qualidade para provedores médicos e organizações. Essas medidas, também numeradas aos milhares, custam a cada médico pelo menos US $ 40.000 por ano para gerenciar – custos que são repassados aos pacientes.
Nada disso melhora os resultados médicos. Na verdade, eles muitas vezes pioram os resultados médicos, exigindo uma abordagem de tamanho único para todos os cuidados clínicos. Isso compromete o julgamento clínico apropriado e a latitude discricionária dos médicos. Os médicos são pressionados a atingir métricas em medições como pressão arterial, mesmo que isso não melhore resultados significativos, como ataques cardíacos ou derrames. Essas diretrizes são frequentemente impulsionadas por grupos da indústria que têm interesse em expandir as categorias de doenças ou ampliar as definições de doenças. “Vamos diminuir o limiar para o que conta como hipertensão ou colesterol alto, para que mais pacientes se insiram em anti-hipertensivos e estatinas”, por exemplo. Se os médicos não cumprirem, não seremos pagos. Não importa se mais pacientes em estatinas não conseguem salvar vidas.
Isso leva, entre outras questões, à prescrição excessiva preventiva. Nos EUA, 25% das pessoas na faixa dos 60 anos estão em cinco ou mais medicamentos de longo prazo, aumentando para 46% das pessoas na faixa dos 70 anos e 91% dos residentes de lares de idosos. As evidências que sustentam o uso dessas drogas são baseadas em pessoas mais jovens e saudáveis. Residentes de lares de idosos são geralmente excluídos de ensaios clínicos de novos medicamentos. E, no entanto, a norma para adultos idosos é um regime multi-droga, muitas vezes para a prevenção de resultados, em vez do tratamento da doença. Chamar esta “medicina baseada em evidências” é baseada em credulidade. É um medicamento farmacêutico, orientado para o lucro.
O que afligem principalmente a medicina não são apenas problemas técnicos ou desafios econômicos importantes, como essas questões são para resolver. Nossos problemas mais profundos são filosóficos, alimentados por ideologias que distorcem a natureza e o propósito da medicina. A gaiola de ferro criada por este sistema é difícil para os médicos se libertarem. A única solução, acredito, é o desenvolvimento de instituições médicas paralelas – inteiramente novos modelos de cuidados clínicos e reembolso – com início por médicos que optam por sair completamente desse sistema perverso. Será preciso mentes criativas para estabelecer tal sistema, mas a demanda está presente se pudermos criar a oferta.
A medicina sempre foi hierárquica; mas nunca foi tão conformista – com médicos acríticos e impensados marchando em sintonia para atingir métricas ditadas por interesses adquiridos que mostram pouca preocupação com pacientes doentes. Reconheceremos que a ideologia gerencialista mina os objetivos da medicina sobre a saúde e convocaremos a vontade necessária para cortar todos os obstáculos e cortar as excrescências que prejudicam a capacidade dos médicos de curar?
Republicado pelo Substack do autor
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Para reimpressões, defina o link canônico de volta ao artigo e autor original do Brownstone Institute.
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Aaron Kheriaty, conselheiro sênior do Brownstone Institute, é acadêmico no Centro de Ética e Políticas Públicas, DC. Ele é um ex-professor de Psiquiatria na Universidade da Califórnia na Escola de Medicina Irvine, onde foi diretor de Ética Médica.
https://brownstone.org/articles/the-managerialist-revolution-in-medicine/